Cold polypectomy

インターネット上にある以下の論文を中心にまとめます。

緒言

微小ポリープに対しても腺腫と診断すれば、基本的には内視鏡的ポリペクトミーを現時点では行うべきと考えられる.

大腸ポリペクトミーの手技

Hot polypectomy の有用性と問題点

摘除時の高周波の通電により機械的に摘除することと比べて直後の出血および burning effect として病変の遺残および再発の問題が抑えられることが期待できる． 一方で，組織焼灼に伴う後出血や遅発性腸管穿孔の偶発症が一定の頻度であることが知られている．

Cold polypectomy

Hot polypectomy に関する後出血や遅発性腸管穿孔の原因は高周波通電であり，通電を必要としない Cold polypectomy 後には， それらの偶発症はほとんど起こらないと報告されている．

Cold polypectomy には，Hot polypectomy と同様に鉗子を用いた Cold forceps polypectomy （CFP）とスネアを用いた Cold snare polypectomy （CSP）の 2 つ の手技がある．

Cold polypectomy の適応病変は，内視鏡的に腺腫や sessile serrated adenoma/polyp と診断された 10mm までの病変としている．

肉眼型別では，Ⅰp は茎部の血流が多いことから，Ⅰp 型小 polyp には Hot polypectomy が望ましく，Ⅱc を含む表面陥凹型病変は癌である可能性がより高いことから， 確実な病理組織学的診断のために EMR にて摘除すべきと考えられ，Cold polypectomy を適応させていない．

Cold forceps polypectomy（CFP）

生検鉗子等の内視鏡鉗子を用いた摘除法である．通常の生検と同様の手技で，病変の把持後に通電せずに摘除する simple かつ迅速に行える手技である． 鉗子のカップ径の大きさから，微小ポリープが対象となる．

CFP の対象病変の大きさは 3 mm までで，それを超えると完全摘除が困難となり，病変の遺残が問題となる．

Jumbo 鉗子による CFP

最近、カップ径が大きな Jumbo 鉗子が発売された．

腺腫と内視鏡診断した 5 mm 以下の連続 223 病変に対しての一括摘除率は 85％であり， 腫瘍径別では， 2 mm までは 100％， 3 mm が 96％，4 mm が 88％と高率であった．5 mm になると 70％とやや低下したが，一括摘除できなかった場合には， 直後のほぼ一回の追加手技のみで完全摘除が得られた．また，肉眼型別の一括摘除率に差は無かった．

Jumbo鉗子を用いたCFP の手技の実際（Figure 2 ）

カップ部分を全開にせずに半分の角度で開いた状態で，病変をカップ内に包み込むように把持することが安定した手技を得るためのコツである．

Cold snare polypectomy（CSP）

さまざまな研究によって CSP の後出血リスクは極めて低いことが示されている．

CSP の手技の実際（Figure 3 ）

スネアの選択

使用スネアループサイズは，対象病変の大きさに合わせたサイズ選択を行うことが望ましいため，最小径のものを選択する．さらには，押しつけの効く強いワイヤ剛性（コシ）， 粘膜把持性能，横幅が確保できる正円もしくはそれに近い楕円形のループ形状，絞扼時の開閉スムーズさを考慮すると，Captivator Ⅱ 10mm， Captivator Oval 13mm（共にボストン・サイエンティフィック），Exacto 9 mm（富士フイルム/US Endoscopy），ACEnare 10mm（富士フイルム）， SnareMaster 10mm（オリンパス）の使用が勧められる（Figure 4 ）．

スネアリング

適切なマージンを得られるよう，スネア先端部を病変の口側健常粘膜に固定して支点を作り，スコープを手前に引きながらスネアを広げていく．粘膜面にスネア・ループ部全体を軽く押しあて， 病変周囲の健常粘膜を引き込みながらスネアの絞扼を開始する．

病変径と前述の肉眼型を考慮した摘除法の使い分け