間質性肺炎の新しい診断・治療概念

(2024-04-16)

文献

今回の文献は 「間質性肺炎の新しい診断・治療概念」 です。

診断

診察を進めるに際して意識すべきこと

診断の第一歩は，間質性肺炎の存在に担当医 が気付くことである．

咳・息切れのあ る患者には，胸部単純X線検査だけでなく，聴 診を怠らないこと，X線写真で異常がなくても， 捻髪音が聴取された際には胸部CT検査と血清マーカーの測定を実施 することが推奨される．

聴診所見（捻髪音）や画像所見から，間質性 肺炎の可能性が疑われる際には，膠原病を念頭 に置き，手指関節・皮膚所見等をチェックする． 反対に，膠原病患者の診察時には，捻髪音の確 認，胸部画像検査ならびに血清マーカーの定期 的な実施が推奨される．疾患にもよるが，膠原 病患者の肺病変保有率は20～80％と高率である.

間質性肺炎は，「遺伝的素因」と「環境因子」 が複合して生じる疾患である．従って，家族歴， 職業歴ならびに生活環境歴を念頭に置いた詳細 な問診を心掛ける．

診断に必要な検査

ルーチン検査では，従来から推奨されている とおり，聴診で捻髪音を聴き落とさないこと， 高分解能CT（high-resolution CT：HRCT）で軽微 な間質性変化をも見落とさないことに留意す る．血液検査では，血清マーカー，KL-6（Krebs von den Lungen-6），SP-D（surfactant protein-D）， SP-A，LDH（lactate dehydrogenase）は必須検査 項目である（注意：保険診療上，前 3 項目の同 時測定は認められていない）．また，膠原病の存 在を疑う場合には，間質性肺炎を合併し得る病 型に有用な各種自己抗体を測定する．

鑑別診断の要点

間質性肺炎の鑑別診断は，図1に示した診断フローに沿っ て行うことが推奨されている．

この診断フロー は，特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）を中心に作成されたものであり，鑑別 診断の流れを理解するうえでは有用であるが， 数値化された項目が少ないため，呼吸器専門外 の医師が実際に使用しようとすると，Yes/Noの 判断に迷うことも少なくない．

CT所見の解釈

間質性肺炎の CT所見（特にHRCTでの判定が 推奨される）には，さまざまなパターンがある が，IPFに最も特徴的な所見は蜂巣肺である．

血清マーカーの活用法

現在，国内で保険適用のある血清マーカー は，KL-6，SP-AならびにSP-Dの 3 項目である． KL-6 は愛媛大学及び広島大学で，また，SP-A及 びSP-Dは札幌医科大学の研究チームが中心とな り，産学共同で開発されたものである．

この 3 種のマーカーは，どのタイプの間質性 肺炎においても臨床的有用性が示されており， 「薬剤性肺障害の診断・治療の手引き」（日本呼 吸器学会，2012 年） にも採用されている（図2）． 特に，悪性腫瘍治療薬や免疫調整薬等の 肺障害を来たしやすい薬剤を使用する際には， 使用前，投与中，発症を疑ったときに適宜測定 し，値の変動を追跡することで，間質性肺炎発 症の早期発見に役立つ．

原因不明の間質性肺炎

原因不明の間質性肺炎の総称である特発性間 質 性 肺 炎（idiopathic interstitial pneumonias： IIPs） は，2013 年 に ATS（American Thoracic Society）/ERS（European Respiratory Society）に よる国際分類の改訂が行われ，現在，9 つの亜 型に分類されている．

このなかで，IPFは患者数 が最も多く，また，ステロイドが効かず，予後 不良の難治性疾患と位置付けられている．5 年 生存率は約 30％であり， 悪性腫瘍と比較する と，肺がんよりは良好であるが，乳がんや大腸 がんよりはるかに予後不良である．

薬物治療

間質性肺炎と肺線維症という 2 つの病名は， 診断を進めるうえで同じ括りの疾患として使わ れるが，それぞれの疾患名が表しているとお り，前者は「肺間質に炎症性変化を示す疾患の 総称」であり，後者は「線維成分が沈着したた めに肺組織が硬化した状態を示す疾患の総称」 である．

分子生物学的には，前者はTNF-α（tumor necrosis factor-α）に代表される炎症であり，後 者はTGF-β（transforminggrowthfactor-β）に代表される線維化の促進が病態の本質である． 従って，間質性肺炎及び肺線維症の治療におい ては，主体となる病態が炎症なのか線維化なの かをしっかりと見極めたうえで，治療薬を適切 に使い分ける必要がある．すなわち，ターゲッ トとする病態を意識した治療が求められる

従来，治療薬の選択肢と言えば，炎症性病変 をターゲットとするステロイドや免疫抑制薬に 限られていたが，線維化病変をターゲットとす る 2 つの抗線維化薬，ピルフェニドン（2008 年 発売）とニンテダニブ（2015 年発売）が注目さ れている．

注目される新たな間質性肺炎

注目の2疾患，interstitial pneumonia with auto- immune features（IPAF） と pleuroparenchymal fibroelastosis（PPFE）について紹介する．いず れも正式な和名が決まっていない．

以下、省略。

私のまとめ

特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）について。

  1. 診断は胸部CTと KL-6，SP-D， SP-A，LDH などの血清マーカーで行われる。
  2. 鑑別診断となるのは、感染症・過敏性肺炎・薬剤性肺炎・放射性肺炎・石綿肺など。
  3. 治療はステロイドや免疫抑制薬、2 つの抗線維化薬，ピルフェニドンとニンテダニブである。