副腎皮質機能低下を早期診断・治療するために

(2024-04-18)

文献

はじめに

副腎は，ステロイドホルモンの合成・分泌を担う皮質（中胚葉由来）と，カテコールアミンの合成・分泌を担う髄質（外胚葉由来）から構成されている．副腎皮質はさらに 3 層に分かれており，球状層からミネラルコルチコイドであるアルドステロン，束状層からはグルココルチコイドであるコルチゾール，網状層からは副腎アンドロゲンであるデヒドロエピアンドロステロン（DHEA）がそれぞれ合成・分泌される．

脳下垂体・視床下部からのコントロールに置かれていて、正常状態と各病態のイメージ図は以下の通り。

原発性副腎皮質機能低下症

原発性副腎皮質機能低下症の原因は，表 1 に示すように多岐にわたるが，先天性のものと後天性のものに分けられ，狭義には後天性のものがAddison病と称される．

成因としては特発性（自己免疫性副腎皮質炎）が 49％と最も多く，次いで感染性が 27％であった．

続発性副腎皮質機能低下症

続発性副腎皮質機能低下症の中で最も多いのは，ステロイド（グルココルチコイド）の長期投与によって起こる医原性の副腎皮質機能低下症である．

長期にわたるグルココルチコイド投与は，負のフィードバック機構により，視床下部―下垂体―副腎系を抑制し，その結果，副腎は萎縮してコルチゾール分泌は低下する（図 1）

1 日当たりヒドロコルチゾン 30 mg（または 7.5 mg!日のプレドニゾロン，0.75 mg/日のデキサメタゾン）を 3 週間以上の服用することで，副腎萎縮とコルチゾールの分泌低下を来たす可能性がある．

急性副腎皮質機能低下症（副腎クリーゼ，急性副腎不全）

急性副腎皮質機能低下症（副腎クリーゼ）は，急激な副腎皮質ステロイドの絶対的・相対的欠乏による循環不全（低血圧，循環血液量減少性ショック）を中心とした病態で，迅速かつ適切な治療が行われないと致死的となる疾患である．

病因としては，

慢性副腎皮質機能低下症患者に感染・外傷・手術などのストレスが加わり，グルココルチコイドの適切な増量が行われず，ステロイドの相対的欠乏が生じたとき
治療目的でステロイドの長期投与を受けている患者が，不適切にステロイドの減量・中断を行ったとき
副腎皮質組織の急速かつ広範な破壊・壊死が起こった場合

副腎皮質機能低下症診断へのアプローチ

臨床症状

慢性副腎皮質機能低下症で認められる臨床症状は，易疲労感，全身倦怠感，脱力感，体重減少，消化器症状（食欲低下，嘔気・嘔吐，下痢，便秘，腹痛など），精神症状（無気力，無関心，嗜眠，記銘力障害，抑うつ，不安など），耐寒性低下，関節痛，筋肉痛，筋力低下，めまいなどであるが，ほとんどの症状は非特異的である（表2）．

急性副腎皮質機能低下症でも，悪心・嘔吐，腹痛，下痢，全身倦怠感，発熱，血圧低下，意識障害など，非特異的で多彩な症状を認める．消化器症状が前面に出る場合は診断が遅れることがある．

一般検査

副腎皮質機能低下症では，低ナトリウム血症を高率に認め，さらに高カリウム血症，低血糖，貧血（正球性正色素性），リンパ球増多，好酸球増多，好中球減少，高尿素窒素血症，低コレステロール血症，高カルシウム血症などの所見を認める（表 3）．

低ナトリウム血症は，コルチゾール，アルドステロン欠乏による腎臓でのナトリウム再吸収低下に加えて，コルチゾールによる抗利尿ホルモン（ADH）分泌抑制が解除されるため，SIADH（ADH不適切分泌症候群）様の病態を呈することも関与すると考えられている．

内分泌学的検査

副腎皮質機能低下症の診断には，血中コルチゾールの低下を確認することが重要であるが，血中コルチゾール濃度は日内変動があり，ストレスなどで高値になるため，診断には注意を要する．

早朝空腹時のコルチゾールを測定し，4 μg/dl未満であれば，副腎皮質機能低下症を強く疑う（図 2）．一方，早朝のコルチゾール値が 17 μg/dl以上であれば，副腎皮質機能低下は否定的と考える．

負荷試験

早朝の血中コルチゾール濃度が 17 μg/dlを下回り，副腎皮質機能低下症が疑われる場合には，図 2 の診断フローチャートに沿って，まず迅速 ACTH負荷試験を行う．

1-24 ACTH（コートロシンⓇ）250 μgを静注（あるいは筋注）して， 30 分と 60 分後に血中コルチゾールを測定し，頂値が 18（あるいは 20）μg!dl以上あれば副腎皮質機能正常と判断する．

迅速ACTH負荷試験で，コルチゾールが 18（あるいは 20）μg/dl未満の場合は，副腎皮質機能低下症と診断し，ACTHが高値の場合は原発性，正常から低値の場合は続発性を考える．

続発性副腎皮質機能低下症の場合は，視床下部性と下垂体性の鑑別を目的として，CRH負荷試験を施行する．CRH負荷試験で血中コルチゾールの頂値が 18 μg!dl未満の場合は下垂体性，18 μg!dl以上の場合は視床下部性を疑う．

副腎皮質機能低下症の治療

コルチゾールの 1 日の基礎分泌量は，8～15 mg! 日と報告されており，通常ヒドロコルチゾン（コートリル Ⓡ）10～20 mg!日を，コルチゾールの日内変動に合わせて，朝 2，夕 1 の割合で分割投与する．

副腎クリーゼが疑われる症例では，コルチゾールの検査結果を待たずに，直ちに血管を確保して，まずヒドロコルチゾン（100 mg）を静注し，脱水・電解質補正（生理食塩水）およびブドウ糖補給のための輸液を行う．その後もヒドロコルチゾン 100 mgを 6 時間ごとに静注する．